«____»____________ 200_ года я был задержан ______________ РУВД Самарской области по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. ___ ст. ____ УК РФ. «____»__________ 200__ года ко мне была применена мера пресечения в виде заключения под стражу и я был помещен в Следственный изолятор г. Самары, где находился до «___»__________ 200__ года. 

В последствие уголовное преследование в отношении меня было прекращено в связи с тем, что не была доказана моя причастность к совершению данного преступления.

Считаю, что я был незаконно привлечен к уголовной ответственности и незаконно содержался под стражей более _______ месяцев.

Действиями правоохранительных органов мне причинен имущественный вред, который я оцениваю в ___________ рублей – в возмещение заработной платы.

Кроме того, мне причинен моральный вред в виде нравственных страданий, вызванных привлечением к уголовной ответственности и содержанием под стражей, который я оцениваю в ______________ рублей.

В соответствии со ст. 133 УПК РФ я имею право на реабилитацию, в том числе на возмещение имущественного и морального вреда. В соответствии со ст. 133 УПК РФ, ст. 1070 ГК РФ вред, причиненный гражданину в результате незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу возмещается независимо от вины должностных лиц органов предварительного следствия, прокуратуры, суда.

На основании вышеизложенного, в соответствии со ст. 133-136 УПК РФ, 1070 ГК РФ,

1. Взыскать с ответчика в мою пользу в возмещение имущественного вреда ________________рублей.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу в возмещение морального вреда _____________ рублей.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Копии справка с места работы о размере заработной платы за 12 месяцев до применения меры пресечения в отношении меня;

«____»_________________ 200__г.                      ________________